Liberale Senioren  

Landesverband Schleswig-Holstein

liberale-senioren.sh@t-online.de

Dorfstraße 12 c, Gleschendorf

23684 Scharbeutz

 

 

 

 

 

 

Beitrittserklärung

 

Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vorname: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PLZ/Ort: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Straße: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefon: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-Mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Spezielle Interessen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Geburtsdatum: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Beruf: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Einzugsermächtigung über     [   ]  für 36 € Jahresbeitrag
        (bitte ankreuzen):         [   ]  für 18 € Partnerbeitrag

Kto.Nr.  . . . . . . . . . . . . . . .  Kto.-Inhaber: . . . . . . . . . . . . . . .

BLZ:  . . . . . . . . . . . . . . . . .  Bankname: . . . . . . . . . . . . . . . .

 

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Datum                                  Unterschrift